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儿童性哮喘
发表时间:2012-1-10 17:08:51 访问次数:2665
  儿童性哮喘是一种严重影响小儿身心健康的最常见呼吸道疾病,近年来儿童哮喘的患病率及死亡率均有上升趋势,1990年全国0—14岁儿童哮喘患病率调查为0.91%,2000年已上升为1.5%,这个数字意味着我国存在1000多万哮喘病患儿。
  发病原因  随着发病机理、免疫学、分子生物学、病理生理、实验学等研究的进展,近
 
  

儿童哮喘呼吸示意图

50年来哮喘防治的研究也取得了飞速发展。已经证实哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,由于这种慢性炎症反应的持续存在,导致气道呈高反应状态,当接触诱因时即会反复出现症状。哮喘发病机理的研究已由痉挛学说,发展到气道慢性炎症学说,现已进入平滑肌功能障碍及气道炎症的平行学说。临床治疗也由反复解痉、注重抗炎到现在的同时抗炎和解除平滑肌痉挛的联合治疗。在50年代,哮喘的治疗以非选择性肾上腺素为解痉剂,1956年选择性强的短效β2受体激动剂问世(Short Acting Beta2 Agonist SABA)问世,1971年长效β2激动剂(Long Acting Beta2 Agonist LABA)问世。在60年代曾采用口服糖皮质激素来拮抗气道炎症,有效但副作用大,1972年研制成功二丙酸倍氯米松(BDP),80年代研制出布地奈德(BUD)以及丙酸氟替卡松(FP)等,这些吸入性糖皮质激素对气道局部有更强抗炎作用,而副作用明显减少。80年代末期世界各国先后制订了各自的防治指南。1994年世界卫生组织和美国国立卫生研究院心肺、血液研究所在纽约召集17个国家的30多位专家,制定了具有划时代意义的全球哮喘的创议即GINA(Global INitiative for Asthma)方案。2000年进行了三大洲16个国家的哮喘现状调查,2002年3月又对GINA进行了修改。我国也制定了儿童哮喘防治指南。
 在2000年的亚太地区哮喘现状研究——AIRAP(Asthma Insights and Reality In Asia Pacific)中,从中国区的调查报告显示,我国目前哮喘控制状况与GINA方案中提到的哮喘长期管理目标相去甚远。儿科医务工作者应不断提高儿童哮喘的诊治水平,特别应充分重视结合GINA方案所制定的有关儿童哮喘、小年龄组哮喘的诊断;重视治疗内容的理解和应用;重视哮喘缓解期的预防性治疗;认识到规范抗炎治疗的重要性和接受抗炎治疗越早越对病情有利的概念。虽然成人哮喘与儿童哮喘在病因学、流行病学、免疫学、发病机制、病理生理以及临床的诊断治疗原则有基本相似之处,但应充分理解儿童并非仅仅是“小成人”,也并非是“成人的缩影”。儿童哮喘与成人哮喘在某些方面仍然有着很大的差异。因儿童正处于智能、身体、免疫、心理等不断生长发育的过程,具有不断发育、不断完善的动态特点,尤其是在免疫学和病理生理学等方面。因此儿童哮喘有其特殊性,与成人哮喘有许多不同之处。儿科医生应充分利用儿童处于发育和不断完善的动态特点,积
  

儿童哮喘治愈

极地进行防治是可以达到临床治愈,也可以防止儿童哮喘发展成为具有气道重塑的严重哮喘。
  目前在儿童哮喘的诊断方面,基层医疗单位漏诊、误诊,因此反复滥用抗生素来治疗儿童哮喘的现状较为普遍;在治疗方面有些地区还停留在静点或口服等全身用药的阶段,对于“哮喘病的治疗应以吸入方法为首选”以及“吸入糖皮质激素是预防哮喘病发作的基本措施”尚未知晓或未被接受。某些山区还有18%哮喘患儿从未考虑到治疗问题。哮喘病知识的普及推广、哮喘患儿及家长的教育,自我管理皆须加强。只有推动这些防治工作,才能使我国儿童哮喘的防治工作走向现代化。

编辑本段儿童哮喘的病史及临床表现

一、病史的采集

  病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义,儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史,结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断,从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面:
  (一)现病史
  在了解患儿发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况的同时,还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状,过敏性鼻炎的诊断是协助儿童哮喘确诊和分类的重要指标之一。通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点,对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。
  (二)患儿的特应性疾病病史
  哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史,偶伴有荨麻疹病史,通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质,对儿童哮喘的诊断和分类有重要意义。
  (三)家族过敏史
  儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向,详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况,对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。

二、临床表现

  由于患儿往往表达能力较差或无表达能力,许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察,其临床表现主要有以下几方面:
  (一)发作先兆及早期表现
  患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时,往往首先表现为上呼吸道过敏的症状,如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等,由于婴幼儿对痒的表达困难,往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
  (二)典型发作时表现
  突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征,儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声,不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难,婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽,一般病初为干咳,发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征,如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
  

狗毛引发哮喘

(三)缓解期的表现
  在缓解期,哮喘患儿可无任何症状和体征,对活动无影响,或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适,肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。

编辑本段儿童哮喘早期预兆

  哮喘儿童不是从一开始就表现为哮喘的,通常会有一段时期出现先兆症状。
  以下几条可作为儿童哮喘的预警信号:
  1.反复咳嗽超过一个月,以晨起和夜间咳嗽为主,咳嗽常为刺激性干咳,痰不多。
  2.运动、吸入冷空气或进食冷饮后易出现刺激性干咳。
  3.反复胸闷,感冒时或运动后加剧。
  4.对某些气味(如装修气味、厕所清洁剂、香水、定型摩丝等)过敏,出现喷嚏、咳嗽。
  5.对海产品、某些热带水果、部分药物过敏,或者在婴儿期表现为对鸡蛋、奶粉不耐受(往往表现为哭闹、呕吐、腹泻、严重反复的湿疹、体重不增)。
  6.有经常打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等过敏性鼻炎症状,常表现为耸鼻、揉鼻、挖鼻。
  7.有明显的湿疹史。
  8.有家族性过敏史(需询问三代内亲属有无过敏性疾病)。
  9.外周血嗜酸细胞增高。

编辑本段早期儿童哮喘的治疗及预防

  哮喘发病原因比较复杂,是多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,主要表现有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。
  儿童哮喘的症状特点:  
  ⒈常有喷嚏、流鼻水、鼻痒(过敏性鼻炎)、喉痒、咳嗽(过敏性咳嗽)等先兆症状。 ⒉可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。 ⒊多次屡发的呼吸困难,伴喘鸣音以夜间为重。 ⒋发作时,双肺可闻及广泛喘鸣音,部分可闻及湿性罗音,叩诊过清音。 ⒌哮喘发作时出现严重的呼吸困难,在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者,称为哮喘持续状态。可出现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白,甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。 ⒍晚期病者,可有肺气肿和肺功能不全。
  如何治疗呢?  
  首先急性期的治疗:镇静、吸氧。 平喘、祛痰。抗过敏。避免接触致敏源。 抗生素应用
  缓解期治疗  
  1、加强身体锻炼,增强机体的抵抗力。冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。
  2、合理调节室温,预防感冒,冬季室内温度不宜过高,否则与室外温差大,易患感冒。夏天,不宜贪凉,使用空调温度要适中,否则外出易患"热伤风"诱发支气管炎发作,流感流行季节,尽量少到人群中去,大量出汗不要突然脱衣,以防受凉,注意随季节改变增减衣服。
  3、选择必要的多功能治疗治疗防护措施。

编辑本段儿童哮喘的辅助诊断方法

一、肺功能测定

  由于儿童哮喘经常反复发作,可使患儿的呼吸功能受到不同程度的影响。经常对哮喘患儿进行肺功能测定,可及时了解肺功能受损程度,为医生制定治疗方案及患儿的药量调整提供依据。常用的呼吸功能检查项目如下。
  (一)肺活量
  是指一次深吸气后的最大呼气量。儿童约为50-70ml/kg,此指标代表肺扩张和收缩的程度。在安静状态下,年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸,而婴幼儿则需用30%左右,说明婴幼儿的呼吸潜在量较差。
  (二)时间肺活量
  被检儿童在深吸气后以最快的速度呼出。临床上通常以第一秒钟用力呼气量(FEV1)或FEV1占肺活量的百分比来判断支气管的阻塞情况。正常情况下,FEV1占肺活量的83%。
  正常儿童(5─14岁)肺通气功能计算公式:
  肺活量(ml):
  男孩:[70.7×年龄+1106]×体表面积
  女孩:[70.47×年龄+945.7]×体表面积
  第一秒用力呼气容量(ml)
  男孩:[64×年龄+815]×体表面积
  女孩:[44×年龄+908]×体表面积
  呼吸功能检查所得的数值由于受多种因素的影响,故波动范围较大,一般以实测值占预计值的80%以上为正常。
  哮喘患儿发病时上述指标可有不同程度降低,用支气管扩张剂后可明显改善。中、重度哮喘患儿缓解期也可见肺活量及第一秒用力呼气容量降低。
  (三)最大呼气流速值(PEF)的测定
  峰流速值(PEF)主要反映大气道功能,且与患儿测试时呼气的效果关系较大,即要求患儿尽量以最大力量和最快速度呼气。但只要经过一定的训练,对5岁以上的儿童能较好地提供其气道阻塞严重程度的客观指标。
  1.峰流速仪的使用 峰流速仪是一价格低廉、使用方便、易于掌握的肺功能测定仪。近年来国内外学者推荐用微型峰流速仪来测定最大呼气流速(PEF)。PEF与FEV1有高度相关性,且微型峰流速仪的体积小,便于携带,不仅可以用于医院和门诊,更经常用于家庭,随时监测病情变化。用峰流速仪测定肺功能以管理哮喘的方法如同测量血压来诊断和监测高血压病一样重要。
  (1)站立手持峰流速仪,将游标定在近嘴处标尺的基底部,注意手指不要妨碍游标的移动。
  ②深吸气,将峰流速仪放入口中,用嘴唇包紧峰流速仪的口件部,尽可能快和用力呼气,不要将舌头堵在口件部。
  ③记录结果后,将游标拔回零位。再重复两次,选择三次结果的最高值。
  2.PEF正常值的确定 一般来讲,根据儿童身高可确定PEF的正常值范围,但肺功能有一定的个体差异。可通过2-3周的正规治疗及连续观察后,取患儿自我感觉最好,即无症状日的下午所测的PEF为患儿的个人最佳值。若该值低于一般统计正常值的80%,则应继续加强治疗和监护后重新检测。
  3.PEF变异率计算公式及正常范围
  最高PEF-最低PEF
  PEF变异率=─────────────×100%
  (最高PEF+最低PEF)÷2 
  式中的最高、最低PEF值应为同一日、相差12小时所测的数值。当变异率<20%,在20%-30%之间及>30%时,分别提示轻、中、重度哮喘。
  4.PEF监测时间 一般应于每日早、晚各测一次,也可每周测3天,但必须在每天同一时刻测。用支气管扩张剂者,应于用药前、后10分钟各测一次。
  5.临床用途
  (1)评估哮喘的严重度,为医生提供有关处理依据。
  (2)哮喘急性发作时监护对治疗的反应。对长期用药者,通过监测可了解防治效果,决定治疗措施的更改与否。
  (3)每天由患儿或家长帮助测定进行肺功能自我监护,及时发现气道早期阻塞现象,以便及时治疗。监测早、晚PEF的变化,可了解气道高反应性及哮喘不稳定的崐程度。
  (4)通过每日PEF监测可发现诱使哮喘发作的致敏因素。利用测定PEF也可诊断运动诱发性哮喘。

二、气道反应性测定

  气道反应性是指气道对某些生物、化学、物理或药物激发的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征。因此气道反应测定是哮喘的鉴别诊断、病情估计、触发因素确定的常用判断手段。
  气道反应性测定的方法及种类详见本书有关章节。

三、哮喘儿童气道炎症的诊断

  近年来对确定气道慢性炎症是否存在及其严重性采用了多种探讨性诊断,目前普遍认为体内嗜酸细胞阳离子蛋白的水平最有希望成为临床上反映炎症是否存在以及严重程度的直接指标。
  (一)血清嗜酸细胞阳离子蛋白(Eosinophil Cationic Protein,ECP)测定 ECP是活化嗜酸细胞分泌的一种类晶体碱性蛋白颗粒,是导致气道炎症的重要炎症介质之一,其毒性作用强,能引起支气管上皮损伤,脱落,直接参与气道高反应性的形成.研究表明,血清ECP浓度与迟发哮喘反应的存在及严重程度密切相关,与气道高反应呈正相关,与肺通气功能呈负相关。其浓度上升的水平与变应原接触量、迟发相哮喘反应的严重程度成正相关,因此血清ECP浓度是判断气道炎症的敏感而可靠的指标,其正常值≤15g/L。由于血清ECP水平受采血所用试管,凝血温度和时间,离心力等因素影响,建议每个实验室有自己的正常参考值。
  (二)呼气一氧化氮(NO)浓度的测定
  NO与气道炎症反应有关。呼气中的NO浓度与气道炎症程度成正相关。正常参考值为(20-60)×10-9(20-60ppb)。>80X109(80ppb)表明气道有炎症现象。
  3、血清急相蛋白测定
  1.α1──抗胰蛋白酶:正常参考值为2.63±0.67g/L,气道炎症时升高。
  2.运铁蛋白(Tf):正常参考值为2.44±0.33g/L。降低时表明有气道炎症。

四、特异性免疫诊断

  特异性免疫检查方法是评价哮喘患儿过敏状态的重要指标,由于绝大多数儿童哮喘与过敏有关,特别是吸入过敏原.且过敏可增加哮喘的持续及严重程度.故对哮喘儿童作过敏原检测对指导过敏原免疫治疗和预防哮喘发作十分重要,常见检查方法有:
  (一)皮肤点刺试验
  是帮助临床医生寻找变应原和协助哮喘诊断的最基本的试验方法。通常采用包括室内尘土、螨、花粉、真菌、动物皮毛、蚕丝等多种常见的吸入过敏原进行皮肤试验。通常将上述变应原的浸液按一定比例稀释成皮试液,采用皮肤点刺针在前臂掌侧作经皮试验,同时以0.01%的磷酸组胺及生理盐水作对照,以排除假阴性和假阳性的出现.根据局部风团及(或)红晕面积推测机体对该变应原的敏感程度.皮试前应停用抗组胺药、皮质激素等药.该方法安全、简便、快捷、经济,在国际上已普及推广应用,且无痛苦,对儿童更适宜。
  (二)特异性IgE(sIgE)测定
  当哮喘患儿对某种变应原过敏时,其体内便产生对该过敏原的sIgE.sIgE测定是变态反应体外诊断最重要的检测手段之一。经典的检测方法为放射变应原吸附试验(Radioallergosorbent test,RAST),最近推出的为CAP法,采用CAP-system检测sIgE的结果有两种报告方法,一种是报告绝对值,以KuA/L为单位,另一种是分级报告法,见表46-4。
  表46-4 特异性IgE的分级报告法及意义
  ______________________________________________________________________
  分 级 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
  ______________________________________________________________________
  sIgE水平(KuA/L) <0.35 0.35- 0.7- 3.5- 17.5- 50- 7100
  意 义 缺如或 低水平 中等 较高 明显高 甚高 极高
  未检出
  ______________________________________________________________________
  该方法灵敏,特异,准确,绝对安全,避免皮试可能诱发的严重局部或全身反应(SPT极少),且检测不受操作者熟练程度,药物,皮肤条件(如严重皮肤病,皮肤划痕症)的影响。
  (三)总IgE(Total IgE,T-IgE)测定
  多年来血清总IgE的检测一直被作为过筛试验而广泛应用于变态反应的诊断.然而除变态反应疾病之外,种族、性别、年龄、寄生虫感染和季节性等许多因素都可对血清总IgE水平有所影响;另外,有20-30%的变态反应病患者血清总IgE水平可以正常,甚至低于正常水平,况且总IgE无特异性,因为决定机体对某种抗原起反应的并非是总IgE,而是与该变应原相对应的特异性IgE.所以,单纯依靠血清总IgE的检测对判断哮喘患儿的过敏状态是不完善的,更不能说明对哪种过敏原过敏.但IgE及IgG可作为评估特异性免疫治疗疗效的指标,如治疗有效,则前者下降,后者升高。
  (四)Phadiatop过筛试验:所谓phadiatop就是将空气中90%以上常见的过敏原包埋在同一个CAP中,应用CAP System进行测定,如血清中有一种或几种sIgE,phadiatop呈阳性,表明过敏,但阴性不能除外过敏,因phadiatop包括的只是常见的但不是全部吸入过敏原,况且过敏原的种类具有地域性,该phadiatop是根据欧洲的情况设计的。

编辑本段我国儿童哮喘的诊断

概述

  哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一。2000年调查我国0-14岁城
  

相关书籍

市儿童哮喘的患病率为0.5-3.4%。1994年WHO组织全球30多位专家制订了“全球哮喘防治的创议”(GINA),并在1998年、2002年相继修订,1993年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的“儿童哮喘防治常规”并于1998年修订。现参照2002年新GINA方案并结合我国国情再次修订。

定义

  支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性增高,当接触多种危险因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的哮喘、气促、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

类型(一):儿童哮喘

  (1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关;(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;(3)支气管舒张剂有显著疗效;(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;(5)对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘;①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1),治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV1>75%者,可做支气管激发试验或运动试验,若阳性可诊断为哮喘。
  以下情况注意:
  1、一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染—ARI),并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的,并有助于诊断婴幼儿期哮喘,故具有以上特点的婴幼儿还是可以延用婴幼儿哮喘的诊断名称。
  2、如果病人的感冒反复地“发展到肺部”,或持续10天以上才恢复,或使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘。
  3、如果按照哮喘治疗效果不理想时,应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。

类型(二):咳嗽变异型哮喘

  咳嗽变异型哮喘(Cough Variant Asthma)(1)持续咳嗽>1月,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断;(4)排除其它原因引起的慢性咳嗽。

分期与病情严重程度评估

  一、哮喘的分期
  为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)及临床缓解期(remission)。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,FEV`或PEF≥80%预计值,并维持4周以上。
  二、哮喘病情严重程度评估:可分3个部分
  (1)未经规范化治疗的患儿病情严重程度评估
  包括新发生的哮喘患儿和既往已经被确诊为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息的频率、程度、肺功能情况进行评估,分为4级(见表46-5)。
  表46-5 未经规范治疗的哮喘病情严重程度分级
  日间症状 夜间症状 PEF或FEV1占预计值
  PEF变异率
  一级
  轻度间歇 <1次/周
  发作间歇无症状 ≤2次/月 ≥80%
  <20%
  二级
  轻度持续 >1次/周但<1次/天可能影响活动 >2次/月 ≥80%
  20~30
  三级
  中度持续 每日有症状
  影响活动 >1次/周 60~80
  >30%
  四级
  重度持续 持续有症状
  体力活动受限 频率 ≤60%
  >30%
  注:① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点,就可将其列为该级别,即严重程度分级按最严重一项来确定。
  ② 任何一级,甚至间歇发作,都可以出现严重的哮喘发作
  ③ PEF变异率:每天早晨和傍晚定时测定PEF,连续7天以上,然后计算每日PEF变异率。
  (2)规范化治疗期间患儿病情严重程度评估
  当患儿已经规范化治疗期间(一般1个月),哮喘病情严重程度的分级,则应根据目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。

编辑本段我国儿童哮喘的治疗常规

一、哮喘长期控制的标准:

  (1)最少或没有症状,包括夜间症状;(2)最少的哮喘发作;(3)肺功能正常或接近正常;(4)体力活动和运动不受限;(5)最低限度地使用缓解药物;(6)不因哮喘而急诊;(7)极少甚至没有药物不良反应。

二、哮喘治疗的目标:

  (1)有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状;(2)防止症状加重或反复;(3)尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平;(4)防止发生不可逆的气流受限;(5)保持正常活动(包括运动)能力;(6)避免药物的不良反应;(7)防止因哮喘死亡。

三、治疗原则:

  抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则,治疗包括:(1)发作期快速缓解症状:抗炎、平喘;(2)缓解期防止症状加重或反复:抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。

四、长期规范化治疗方案

  目前对小儿过敏性鼻炎患者的用两种方法:一是避开过敏源,二是舌下免疫脱敏治疗。
  特异性免疫治疗(脱敏舌下含服治疗)
  对尘螨引起的过敏的鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变,由于舌下粘膜组织较薄,这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候,捕足到变应原存在的信号,变应原疫苗能迅速吸收,从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升,Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药,通常不会产生过敏性休克等严重不良反应,极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻,停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞,通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息,通过提呈给 Th0细胞,使Th0细胞向Th1细胞转化,阻止变态反应的发生。
  舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下,使呼吸道粘膜产生耐受性,从而减轻或控制过敏症状,到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于:
  全球发展最快的脱敏治疗(即特异性免疫治疗或免疫治疗)方法,符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。
  标本兼治:根本性治疗过敏性疾病,起效显著,脱敏彻底;克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗,治标不治本的局限性,且随着服用时间的延长,具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。
  安全性高:全球范围内,使用30年未发生严重副作用,最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性;避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应(包括过敏性休克,甚至死亡),从而减轻了医护人员和患者的心理负担。
  【脱敏治疗的发展历程】
  1909年,Noon用自动免疫法治疗花粉性鼻炎获得成功,开创了免疫治疗新纪元。 经过半个多世纪的实践,免疫治疗显示了一定的临床效果,但是自从上世纪80年代起,由于英国发生了数例由于注射免疫治疗制剂而死亡的病例,导致有关政府机构下令全面禁止免疫治疗。
  1986年Scadding和Brostoff首次利用舌下脱敏疗法(即舌下特异性免疫治疗(SLIT))成功治疗变应性鼻炎,让人们对免疫疗法重新燃起了希望。
  1992年,世界卫生组织(WHO)通过循证医学的方法确认I 型变态反应疾病的免疫治疗是有效的,并认为“如条件具备,应尽早应用”,免疫治疗得以重新推广。
  1993年,欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI) 指出舌下特异性免疫治疗(SLIT)可能是一种潜在有价值的治疗方法。
  1998年,《WHO变应原免疫治疗意见书》意见书指出“脱敏治疗是唯一可能根治过敏性疾病的方法”的观点,并正式推荐舌下特异性免疫治疗的有效性和安全性。目前在欧美等发达国家舌下脱敏的治疗已得到大力推广,而皮下注射的免疫治疗方式则由于其潜在的危害而渐渐淡出主流医疗方案。
  2001年,《全球哮喘防治创议》(ARIA)肯定了高剂量变应原的舌下脱敏治疗(至少是皮下注射免疫治疗累积剂量的100倍)对儿童及成人治疗的安全性。
  2004年,世界卫生组织认可SLIT为治疗某些变应性疾病如过敏性哮喘、变应性鼻炎等的主要治疗方法之一。

五、临床缓解期的处理

  为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生活质量,应加强临床缓解期的处理。
  1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
  2、注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。
  3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素,轻度哮喘需要至少6个月,中重度哮喘需要1~3年或更长。
  4、根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
  [吸入方法]
  是目前哮喘治疗的最好方法,吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位,因此起效迅速,见因所用药物剂量较小,即使有极少量药物进入血液循环,也可在肝脏迅速灭活,全身不良反应极轻,故应大力提倡。吸入方法因年龄而异,医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术,以确保疗效。
  4岁以下:采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDl),或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力,通过雾化器吸入溶液,不宜用超声雾化。
  4-6岁: 除应用雾化溶液吸入外,可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI,部分患儿可用干粉吸入器。
  6岁以上: 可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳器(diskus)及旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI,但常有技术错误,应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要;也可用有活瓣的储雾罐吸入DMDI。
  [三期疗法]
  中医认为“久病无速治之法,虚症无速补之法”,治病应遵循“急者治其标,缓者治其本,标本同治”的原理。多年的临床实践也告诉我,“头痛医头,脚痛医脚”只治其标的方法是无法治愈哮喘的。
  “三期疗法”使用的中药成分:太子参、冬虫夏草、浙贝母、天花粉、槟榔、甘草
  “三期疗法”的治疗方法为:
  1.过渡适应期患者初次接诊。病人因天气等外在因素诱发,引起胸闷、咳喘、痰多、汗多等症状,甚至因喘而危及生命,是为哮喘急性发作期。
  该期的治疗应以中药为主药,辅以常规西药治疗,比如消炎、扩张支气管等。待哮喘症状逐步稳定下来之后,开始逐步减少以致停掉西药的用量(但不能骤然停掉西药)。经过1-2个月的治疗后,哮喘一派症状消失或基本消失。
  2.治疗缓解期许多病友在基本症状消失后,就以为哮喘治愈了,这种观点是不正确的。经过前期的治疗之后还应继续服用中药复方太子参止咳益气散1-2个月,直至汗液正常。具体来说就是无盗汗现象,日间无剧烈运动时不会出现大量汗液。
  部分体质较弱、哮喘病史长的病友在本期的治疗中,除了中药之外,还应辅以少量的西药,如茶碱类药物及抗炎药等。
  3.巩固根治期久病则虚,虚无速补之法。因此,在经过3-4个月的治疗之后应继续服用中药复方太子参止咳益气散1-2个月。药方中的太子参含有丰富的氨基酸和微量元素,是理想的补虚和补气的药材,以进一步增强肌体免疫力。
  经过该期的治疗之后,病人体质会较前增强,在天气突变等外在因素的影响下也不会像以前那样易于感冒了。

编辑本段儿童哮喘的教育和管理

  哮喘是一种慢性疾病,通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育,调动其对哮喘防治的主观能动性,提高依从性,避免各种触发因素,巩固治疗效果,提高生活质量。同时,加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识,也是哮喘防治中不可缺少的环节之一。

一、教育内容

  ?哮喘的本质。
  ?诱发哮喘发作的各种因素,如何寻找及避免。
  

哮喘教育问答

?哮喘发作的先兆、症状规律及相应处理。
  ?做好日常自我监测,掌握呼气峰速仪的测定方法、记录及判断,学会记录哮喘日记。
  ?了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防。
  ?哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征。

二、教育方式

  ?医患(亲属)双方共同制订治疗方案,并可以进行个别咨询指导。
  ?通过座谈、交流会、讲座、夏(冬)令营和联谊会等进行集中系统的哮喘教育。
  ?通过广播、电视、报刊、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。
  ?应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。
  哮喘的教育必须注意个体化,遵照循序渐进原则,多次强化,逐步深入。形式必须多样,尤其是对儿童患者,必须丰富多彩,结合娱乐、竞赛、郊游等,讲究实效。对医师、护士的哮喘教育也不可忽视,特别是基层医务人员,通过各种途径提高他们对哮喘的认识水平,来配合对哮喘患儿的日常教育和管理。

三、管理目标

  ?让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性,坚持治疗,不轻信虚假广告,不中断治疗,严防乱投医。
  ?使哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力,预防各种触发因素,及早控制哮喘发作,减少发作次数,减轻发作程度,将哮喘急诊降低至最少。
  ?使患儿肺功能维持或接近正常水平,提高患儿的生活质量,让其参加正常的活动、学习、游戏及体育活动,享受健康生活。
  ?使药物个良反应发生率降至最低,甚全没有。
  ?防止猝死发生。

四、长期管理的内容

  ?以医院专科为基础,建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织。
  ?通过社区,纳入社区医疗慢性病管理范畴,定期监护。
  ?建立哮喘患者档案及长期防治计划。
  ?通过各种形式进行长期、定期随访。
  哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上,让患儿及其亲属能主动与专科医师、护士合作,建立伙伴关系,定期接受指导和随访,树立专科医师、护士的信誉至关重要。
  儿童哮喘的中医治疗
  支气管哮喘属祖国医学“哮证”和“喘证”范畴,是小儿时期常见的呼吸系统疾病,本病常反复发作,迁延难愈。近10年来中医药治疗支气管哮喘取得了满意疗效,现综述如下。?
  1 、病因病机?
  哮喘是因肺、脾、肾三脏不足致使津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮证夙根,遇外感六淫或非时之气、劳倦过度、饮食内伤等因素引触而发,
  故哮证的病理因素以痰为主。孙氏认为:肺朝百脉,辅以行血,哮喘者肺失肃降,则可产生血瘀;哮喘日久,肺气损耗,气虚血运无力亦可致血瘀;痰瘀互结,互相影响,使哮喘反复发作[1]。张氏认为风为六淫之首,为外邪引发哮喘之先导,且本病起病迅速,病情变化快,具有风的“数变”而“动”的特性,故哮喘发作除痰瘀外,风亦为重要因素[2]。张氏提出痰瘀气壅是哮喘的重要病机,痰瘀的产生与气机不利互为因果,肺气不利则不能布津行血,津停血滞即成痰瘀,痰瘀伏肺则益增肺气之阻滞[3]。周氏指出小儿肺、脾、肾不足致痰饮内生,痰气搏结为哮喘发作的主要病机[4]。
  2 、辨证施治 ?
  哮喘多属本虚标实之证,缓解期以正虚为主,多表现为肺、脾、肾不足的征象,宜扶正气,可用补肺、健脾、益肾之法。发作期以邪实为主,痰瘀为患,肺失宣降,且有寒热之别,宜攻邪为急,可用化痰通瘀、降气平喘的方法。?
  2.1 发作期:王氏等重视化痰药的应用,拟基础方(石菖蒲、半夏、杏仁、白前各9 g,炙甘草、蝉衣各6 g),并辨证加减治疗小儿支气管哮喘206例,结果痊愈69例,临床控制72例,总有效率为92.3%[5]。张氏用平喘验方(麻黄、杏仁、地龙、全蝎、川芎)加味,根据痰热、寒饮、痰湿、肺脾气虚等兼证的不同,分别配以清化痰热、温肺化饮、燥湿化痰、健脾补气之品,以收宣肺化痰活血、祛风解痉利气之功[2]。李氏等针对哮喘痰瘀气滞的病机,自拟麻黄附子汤(麻黄、附子、苏子、葶苈子、桑白皮、杏仁、陈皮、地龙、桃仁等)以疏利气机、活血化瘀、涤痰平喘,辨证加减治疗120例,每日1剂,7天为1疗程,临床控制82例,总有效率91.6%[6]。周氏认为儿童哮喘以热性为多,治当清肺化痰,止咳平喘,自拟加味定喘汤加减治疗106例,临床治愈66例,好转32例,总有效率92.5%[4]。黄氏用麻黄三子汤(麻黄、杏仁、半夏、葶苈子、莱菔子、苏子、浙贝母等)辨证加味,以宣肺平喘、止咳化痰,配合中药外敷治疗小儿哮喘220例获满意疗
  效[7]。杨氏用抗敏平喘汤(地骨皮、桑白皮、僵蚕、地龙、蝉蜕、炙麻黄、细辛、甘草)治疗32例,热喘加石韦、黄芩,寒喘加白芥子、肉桂。结果总有效率96.9%[8]。?
  2.2 缓解期:哮喘发作控制后,进入缓解期,应抓紧时机,以扶正固本为主,重点在健脾、益肺、补肾,防止复发。张氏提出,肺脾肾功能不足、气血失调、脉络瘀阻是儿童哮喘反复发作之本,调理肺脾肾功能、调和气血以扶正固本、活血通络是防止哮喘复发的主要环节,他用健肺丸治疗56例,并与酮替芬治疗者对比,健肺丸组总有效率为91.1%,优于对照组[9]。何氏强调缓解期健脾,用四君子汤辨证加减,每日1剂,连服6个月,并肌肉注射胸腺素,每周1次,连用3~6个月,治疗180例,获满意疗效[10]。王氏用转移因子加防尔哮(生黄芪、防风、白术、熟地、女贞子、仙灵脾等组成)治疗哮喘50例,并设酮替芬组、单用转移因子两个对照组,结果观察组总有效率明显高于对照组[11]。袁氏认为哮喘一旦形成,肺脾肾三脏相互影响,临床症状错综复杂,需三脏并治,以补肺健脾温肾汤(党参、熟地、五味子、款冬花、茯苓、淮山药、胡桃肉、菟丝子、地龙、炙甘草)治疗65例,1年后随访,总有效率75.3%[12]。沈氏提出哮喘为虚寒喘,以气虚为主,病在肺脾肾三脏,其本在肾,治宜温阳益气、健脾补肾养血,以都气丸合参苓白术散并加用左旋咪唑治疗,对照组单用左旋咪唑,治疗组总有效率100%,治愈率69.44%,均明显高于对照组[13]。盛氏用三紫汤(由紫河车粉、紫金牛、紫丹参、生黄芪、鹅不食草等组成)治疗75例,以玉屏风口服液作对照结果治疗组总有效率93.3%,明显高于对照组[14]。
  3 、外敷法?
  中药外敷治疗本病,免于服药之苦,简便易行,无副作用,患儿乐于接受。杜氏将中药(蛴螬、桃仁、杏仁、知母、胡椒)共为细末,用蛋清调成膏状,分为四等份,分别贴敷于双侧涌泉穴和足背与涌泉穴相对应的部位,治疗72例,全部缓解,其中用药1次完全缓解者36例[15]。黄氏用白芥子、延胡索各30 g,甘遂、细辛各15 g,制成药饼,纳入丁香、肉桂,敷于定喘、肺俞、膏肓三对穴位,每次贴敷2小时,在患儿发病期间敷贴,隔5天贴1次,共3次,配合内服麻杏苏子汤治疗小儿哮证220例,获满意疗效[7]。谢氏用麻黄、苏子、附子、干姜、白芥子等制成药垫背心,可温肺散寒、化痰平喘,以西药治疗者为对照组,观察组疗效明显优于对照组[16]。?
  4 、穴位注射 ?
  穴位是经络脏腑之气输注于体表的部位,穴位注射可将针刺、药液对穴位的渗透刺激作用及药物的药理作用相结合而获得良效。朱氏治疗138例患儿,辨证属寒喘者用维丁胶性钙,热喘者用复方毛冬青注射液注于定喘穴,并配合拔火罐疗法,总有效率达100%[17]。吴氏按中医有热象者为生地黄组,有寒象者为附子组,每组16例,分别用自制生地黄注射液和附子注射液于哮喘易发季节行穴位注射(足三里配丰隆或足三里配天府)近期有效率90.63%,远期有效率91.1%[18]。林氏用黄芪注射液注入双侧足三里防治小儿哮喘47例,取得满意疗效[19]。?
  5 、雾化吸入法 ?
  

雾化吸入法

超声雾化吸入可通过超声震荡使药液变成极细小微粒,吸入终末支气管及肺泡,该法用于治疗支气管哮喘起效快,疗效高,安全方便,无毒副作用。任氏用蚓激酶超声雾化吸入,每天2次,每次20分钟,治疗小儿哮喘26例,以蝮蛇抗栓酶3号雾化吸入为对照组,结果治疗组疗效明显优于对照组[20]。周氏用麻黄雾化剂作超声雾化吸入治疗100例,对照组用地塞米松、庆大霉素雾化吸入,治疗组总有效率84%,明显高于对照组[21]。
 综上所述,针对小儿支气管哮喘发作来势急、病情重及服药困难的情况,诸家临证治疗各有千秋,目前仍以急则治标、缓则治本为原则,以辨证论治、专方治疗为主的口服药居多。此外尚有穴位外敷、穴位注射及雾化吸入法等,均取得了较好临床疗效,今后仍需探求高效、速效、简便易行、儿童乐于接受的最佳治疗措施,以期中医药防治小儿哮喘再上新的台阶。
  秋冬要防儿童过敏性哮喘!!!!!
 秋冬季是过敏性疾病好发的季节,在北京地区由于空气污染、风沙、人口密集,导致接触过敏原的机会增多,使得过敏性哮喘逐年增加。过敏性哮喘是儿童过敏疾病之中困扰最多也最严重的一种,发病年龄80%在5岁以前,且有逐渐提前的趋势。男孩比女孩多,约为2:1,患者当中1/3有哮喘家族史,1/4患儿同时患有湿疹,约有1/2同时患有过敏性鼻炎。
 过敏性哮喘发作的症状为咳嗽、呼吸困难同时伴有喘息声,在清晨或夜间最常发生,也有一部分患者只表现为持续的慢性咳嗽。在一年四季当中,唯有夏季病情较为稳定。秋天因为夏季繁殖的细菌大量死亡,它的尸体正是最强的过敏原,所以秋天哮喘病人发作最为频繁。冬天和春天则因气候不稳定,上呼吸道感染多,也易引起哮喘。很多患儿在呼吸道感染恶化为哮喘前会出现一个警示,即夜咳增多,而且表现为繁咳,因此家长要在这时更加引起重视。
 根据医学研究调查,引发哮喘的过敏原以粉尘排名第一。尤其是家庭中的灰尘,其次是细菌和蟑螂的分泌物。除了吸入过敏原会引发哮喘,其他过敏因素,如感染和环境因素也会加强气喘发作,包括上呼吸道病毒感染、气温变化、空气污染杂质、烟雾、冰冷饮料等。
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